医業承継譲渡　新規登録確認

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申込者情報

氏名

フリガナ

性別

生年月日

年月日

電話番号（日中連絡のつく番号）

電話番号（その他）

メールアドレス

住所

関係性

備考

医師会加入情報

医師会加入の有無

地区医師会

医師会

譲渡物件、希望情報

施設名

施設名（カナ）

施設住所

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電話番号

FAX

アクセス

最寄駅

駅

最寄り駅からの交通手段

徒歩分

車分

バス分

標榜科目

患者数

従業員
物件形態

開設主体

稼働状況

譲渡項目

譲渡時期

引継ぎ方法

共同診療期間の目安

医療設備

施設の特徴

土地

広さ平米（平方メートル、㎡）

建物

広さ平米（平方メートル、㎡）

土地・建物備考

従業員の引継ぎ

承継理由

診療科継続希望

その他要望など

同意事項について

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