医業承継譲渡　新規登録フォーム

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公開レベル

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申込者情報

氏名

フリガナ

性別

生年月日

電話番号（日中連絡のつく番号）

※半角数字、ハイフンありで入力してください。

電話番号（その他）

※半角数字、ハイフンありで入力してください。

メールアドレス（会員ID）

※半角で入力してください。

住所

関係性

備考

医師会加入情報

医師会加入の有無

地区医師会

医師会

譲渡物件、希望情報

施設名

施設名（カナ）

施設住所

※市区までのエリアが公開されます。
電話番号
FAX
アクセス

最寄り駅からの交通手段

標榜科目

患者数

従業員

物件形態

開設主体

稼働状況

譲渡項目
譲渡時期

引継ぎ方法

医療設備

施設の特徴

土地

※小数第２位までご入力ください。

建物

※小数第２位までご入力ください。

土地・建物備考

従業員の引継ぎ

承継理由

診療科継続希望

その他要望など

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